بروكسي

اسم الحساب：*

رقم الحساب：*

رقم الهوية：*

رقم الهاتف : * ( ملاحظة : رمز البلد + رمز المنطقة + رقم )

عنوان المنزل：*

سحب الأسر：*

مبلغ من المال：*

حساب @ عنوان المحفظة：*

البنك @ اسم المحفظة : * ( ملاحظة : يجب أن يكون نفس اسم الحساب )

عنوان البنك：*

رقم الحساب المصرفي @ عنوان المحفظة : * ( ملاحظة : يجب أن تكون متسقة مع فتح حساب تسجيل المعلومات )

مقدم الطلب：*

تاريخ الطلب：*

البريد الإلكتروني：*

رمز التحقق：*