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Numéro de compte：*

Numéro de carte d'identité：*

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Retrait des ménages：*

Montant versé：*

Numéro de compte @ adresse du portefeuille：*

Nom de la Banque @ Wallet: * (Remarque: doit être identique au nom du compte)

Adresse de la Banque：*

Numéro de compte bancaire @ adresse du portefeuille: * (Remarque: doit correspondre aux informations d'enregistrement d'ouverture de compte)

Le demandeur：*

Date d'application：*

E-mail：*

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